🔴 Przeciwwskazania

Brak zagrożeń krytycznych.

🟡 Ostrożność

Brak względnych uwag.

🟢 Pacjent bezpieczny

Stan bezpieczny, brak przeciwwskazań.

🔵 Priorytet

Główny cel 1. sesji.

🟣 Kolejne etapy

Dolegliwości towarzyszące.

Jan Health

Gabinet Terapii Manualnej, Chiropraktyki i Odnowy Biologicznej

ul. Dzielna 4, 97-425 Zelów | 698 306 466 | www.janhealth.pl

ANKIETA O STANIE ZDROWIA • KARTA KLIENTA

Dokładny wywiad narządowy, ergonomiczny i biomechaniczny (Jan Health)

1. DANE KLIENTA

Nazwisko i imię:

Data urodzenia:

Data wizyty:

Adres zamieszkania:

Telefon:

Płeć:

K M

2. CEL WIZYTY / DOLEGLIWOŚCI

🔵 Niebieski - Główny powód wizyty:

Od kiedy:

Ból (skala 1-10):

Charakter bólu:

Ostry Tępy Przewlekły Promieniujący

Badania diagnostyczne:

RTG MRI USG TK EMG Brak

Wcześniejsza chiropraktyka / osteopatia / terapia manualna:

Tak Nie

🟣 Różowy - Co jeszcze dolega / Kolejne etapy do zaplanowania:

3. HISTORIA MEDYCZNA I STAN ZDROWIA

3.1. Choroby przewlekłe, krążenie i układ nerwowy:

Nadciśnienie tętnicze / Serce / Cukrzyca

Nadciśnienie Choroby serca Cukrzyca

Przebyty udar / zawał

Tak Nie

Osteoporoza | Nowotwory | Epilepsja

Osteoporoza Nowotwory Tak Epilepsja Tak

3.2. Układ ruchu, urazy i zabiegi operacyjne:

Dyskopatia / przepukliny | Skrzywienia / Skolioza | Złamania | Operacje

Dyskopatia Tak Skolioza Złamania Operacje

3.3. Objawy powiązane, głowa, trawienie, kobiety:

Zawroty / migreny

Szumy uszne

Zaburzenia widzenia

Drętwienie kończyn

Szczęka / TMJ / bruksizm (zgrzytanie zębami) / aparat mowy / wady zgryzu

Dolegliwości żołądkowo-jelitowe (Wzdęcia/bóle, zaparcia, biegunki, refluks):

Przyjmowane leki na stałe:

Alergie (lateks, metale, plastry):

4. STYL ŻYCIA, NAWYKI I ERGONOMIA

Praca i Aktywność:

Siedząca / Fizyczna / Stojąca Aktywność reg.

Sen (godz.) / Materac / Stres (1-10):

Używki (tytoń / alkohol):

5. ZGODA NA TERAPIĘ I OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że dane są prawdziwe. Rozumiem cele zabiegów manualnych, MedKey, igłowania i flossingu oraz akceptuję możliwość wystąpienia przejściowych odczynów pozabiegowych (bolesność do 48h, zasinienia).

Czytelny podpis Klienta

Podpis Terapeuty

Janusz Kaczmarek

Jan Health

Karta Przebiegu Sesji Terapeutycznych i Rejestr Segmentarny

Wybierz pacjenta z listy po lewej stronie

Parametry Bieżącej Wizyty

Sesja:

Data:

VAS PRZED (1-10):

VAS PO (0-10):

Dynamika sesji: spadek o 4 pkt.

Zastosowane Procedury i Terapie (Jan Health)

Terapia manualna Chiropraktyka (HVLA) Odnowa biologiczna Suche igłowanie (Dry Needling) Flossing elastyczny powięziowo-stawowy Terapia powięziowa i punktów spustowych Neuromobilizacje Drenaż limfatyczny Terapia Cranio-Sacralna Terapia czaszkowo-krzyżowa Terapia ssż Narzędzia IASTM Bańki mechaniczne Bańki chińskie Klawiterapia Bioadaptacyjna neuromodulacja MedKey Hypervolt (masaż perkusyjny)

MedKey (wybierz formę):

Hypervolt (wybierz intensywność):

Dodatkowa / szczegółowa technika lub modyfikacja:

Segmenty Kręgosłupa i Rejon Terapii Ciała

Wybierz oznaczenie:

🤖 Kliniczna Propozycja Postępowania (Oparta na wywiadzie i zaznaczonych segmentach):

KRĘGOSŁUP (BOK)

Testy funkcjonalne i reakcja tkankowa:

Poprawa zakresu ruchu (ROM) Zniesienie bólu rzutowanego Odczyn przekrwienny / rozluźnienie Przejściowa tkliwość poddanych tkanek

Szczegółowy opis sesji (techniki, odnalezione bariery, zalecenia):

Jan Health

Karta Podsumowująca • Monitorowanie Postępów w Skali Bólu VAS

Zestawienie kliniczne dynamiki wygaszania bólu w czasie trwania protokołu terapeutycznego

🔴 Przeciwwskazania

🟡 Ostrożność

🟢 Pacjent bezpieczny

🔵 Priorytet

🟣 Kolejne etapy

Jan Health

Gabinet Terapii Manualnej, Chiropraktyki i Odnowy Biologicznej

ANKIETA O STANIE ZDROWIA • KARTA KLIENTA

Jan Health

Karta Przebiegu Sesji Terapeutycznych i Rejestr Segmentarny

Jan Health

Karta Podsumowująca • Monitorowanie Postępów w Skali Bólu VAS

Zabezpieczenie Gabinetu